お申込み 『●』は必須項目です。 使用区分 町外転居 一時中止（後日再開する場合） 取壊 ※ 町内（給水区域内）でお引越しをされる方はこちらへ お客様番号 例) 110-9999999-999 (13桁) お客様番号は水道ご使用量等のお知らせや納付書等に記載しております。ご不明な場合は空欄で結構です。 使用者氏名● 姓： 名： 法人で申込される方は「姓：」に会社名、「名：」に代表者名を入力して下さい。 使用者氏名フリガナ● 姓： 名： 法人で申込される方は「姓：」に会社名、「名：」に代表者名を入力して下さい。 電話番号● ※電話番号は2箇所必須です 連絡先1： -- 自宅 携帯 勤務先 実家 その他 連絡先2： -- 自宅 携帯 勤務先 実家 その他 例) 019-697-2111 090-0697-2111 お申込内容に関してご連絡をする場合がありますので、日中に連絡が可能な番号を入力してください。 ご連絡先の電話番号は1箇所以上ご入力下さい。(自宅、携帯、勤務先、実家、親族など) メールアドレス● 例) test@test.com 確認のために2度入力してください ※ お申込み完了後、ご入力されたメールアドレスに内容確認のメールを自動で送信します。 迷惑メール対策でドメイン指定受信等を設定されている方は、事前に「@town.yahaba.iwate.jp」を 受信できるように設定をお願いします。 申込者● 本人 親族 法人 親族氏名● 姓： 名： 続柄● 電話番号● 例) 019-697-2111 090-0697-2111 親族のお名前を入力してください 会社名● 担当者名● 電話番号● 例) 019-697-2111 090-0697-2111 法人の場合は会社名及びご担当者のお名前を入力して下さい 使用場所住所● 〒 - 番地まで入力して下さい アパート、マンション名、部屋番号まで入力して下さい 請求者氏名● 姓： 名： 法人で申込される方は「姓：」に会社名、「名：」に代表者名を入力して下さい。 転居・請求先住所● 〒 - 番地まで入力して下さい アパート、マンション名、部屋番号まで入力して下さい 使用中止日時● 中止日時： 09時00分 09時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 12時00分 12時30分 13時00分 13時30分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分 18時00分 18時30分 当日立会の必要はございません、立会を求める場合はこちらからご連絡いたします。 精算方法● ※ご使用中止日の翌月に精算分のご請求を行います。 変更なし 現在ご利用の支払方法によって精算分のご請求を行います。 納付書 精算分のみ納付書を転居・請求先住所へ送付します。 備考 その他、ご質問・ご要望などがありましたらご記入ください。 戻る お申込み内容確認画面へ
