岩手県矢巾町上下水道課 水道やはば

がんばろう岩手

お申込み

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使用区分
                   
使用用途
                   
   
お客様番号
例) 110-9999999-999 (13桁)
お客様番号は水道ご使用量等のお知らせや納付書等に記載しております。ご不明な場合は空欄で結構です。
使用者氏名 姓: 名:
法人で申込される方は「姓:」に会社名、「名:」に代表者名を入力して下さい。
使用者氏名
ふりがな
姓: 名:
法人で申込される方は「姓:」に会社名、「名:」に代表者名を入力して下さい。
メールアドレス
例) test@test.com

確認のために2度入力してください
※ お申込み完了後、ご入力されたメールアドレスに内容確認のメールを自動で送信します。
迷惑メール対策でドメイン指定受信等を設定されている方は、事前に「@town.yahaba.iwate.jp」を
受信できるように設定をお願いします。
届出者
親族氏名 姓: 名:
続柄
電話番号
例) 019-697-2111  090-0697-2111
親族のお名前を入力してください
会社名
担当者名
電話番号
例) 019-697-2111  090-0697-2111
法人の場合は会社名及びご担当者のお名前を入力して下さい
使用場所住所 〒  - 
番地まで入力して下さい
アパート、マンション名、部屋番号まで入力して下さい
請求者氏名 姓: 名:
法人で申込される方は「姓:」に会社名、「名:」に代表者名を入力して下さい。
請求先住所
※ 請求先住所が使用場所と同じ場合はチェックを入れて下さい。
〒  - 
番地まで入力して下さい
アパート、マンション名、部屋番号まで入力して下さい
使用開始日時
開始日時:
中止日時:
当日立会の必要はございません、立会を求める場合はこちらからご連絡いたします。
電話番号
※電話番号は2箇所必須です
連絡先1:
連絡先2:
例) 019-697-2111  090-0697-2111
お申込内容に関してご連絡をする場合がありますので、日中に連絡が可能な番号を入力してください。
ご連絡先の電話番号は2箇所ご入力下さい。(自宅、携帯、勤務先、実家、親族など)
支払方法
※ご使用開始日の翌月からご請求開始となります。
申込書類は作業時にポストに投函しますので、同封のご案内に従って手続きをお願いします。なお、手続きが間に合わない場合は、初回請求のみ納付書が送付される場合があります。
申込書類は作業時にポストに投函しますので、同封のご案内に従って手続きをお願いします。なお、手続きが間に合わない場合は、初回請求のみ納付書が送付される場合があります。
使用場所またはご希望の請求先住所へお送りします。
備考
その他、ご質問・ご要望などがありましたらご記入ください。
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